陈尔真：阳康后可能会出现再次感染的情况

本次上海重症高峰将持续多久？

春节前会缓解吗？

社区医院怎么预防重症？

二三级医院ICU床位紧张怎么办？

专家回应

重症高峰还会持续多久？

陈尔真是上海132名市级重症救治专家之一。这些天来，他的脚步遍布上海多个社区卫生服务中心。仅仅1月7日一天，他就走访了黄浦区、普陀区等9个社区卫生服务中心，现场交流指导救治工作，同时见缝插针，在线讨论疑难病例。

记者：随着第一波感染高峰的持续，目前，出院的病人是不是越来越多？重症病例数量还在升高吗？

陈尔真：当前，重症病例的接诊数量处于一个稳定期，没有特别的升高。同时，每天都陆续有病人出院，普通型病例，如果不转为重症、危重症的话，基本持续7-10天在院治疗就可以出院。

根据《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》的要求，只要症状有所改善，相关的检验指标恢复到症状，就可以回家康复治疗。

记者：重症高峰可能还会持续多久？春节前会有所缓解吗？还有哪些需要注意的？

陈尔真：这很难估算，目前感染高峰也主要是通过模型来进行预测，有些会存在误差，重症高峰的出现一般晚于感染高峰一周左右，但随着时间的推移，各种干预措施的不断落实，以及临床救治网络的不断健全，我相信会慢慢好起来的。

社区干预防重症情况如何？

记者：作为一名市级重症专家，您目前工作关注的焦点有哪些？

陈尔真：最近，我跑了很多基层医院，1月7日一天就跑了9家社区卫生服务中心。当前，社区卫生服务中心承担的工作重心也逐步发生了改变，迎来了一些挑战。以往仅仅作为发热哨点，起到疫情监测的作用，而如今主要承担了新冠病人的救治工作，需要做充足的准备，还要关注高危人群，做到早发现、早干预。

上海有350多个社区卫生服务中心，绝大部分社区硬件条件很好，小部分社区还存在诊疗能力不足的情况，我们需要通过培训，不断提升其各方面的能力，确保同质化诊疗水平得以提升。

目前我们关注的焦点是如何在短时间内提升这些基层医院的救治能力，尤其是加强对这一疾病的认识，加强对“一老一小”的保护，对感染者的基础疾病情况、年龄等进行分类分层分型判定，哪些是高危因素、哪些病情变化需要重点关注等等，以及要开展必要的检测，如抽血化验、CT检查等来进行综合判断，通过诊断的精准化，及早把重症化的病人“捞”出来，并给予早期规范的治疗干预措施，确实有效地降低重症发生率。

记者：当前，主要通过哪些途径提升基层医院的诊救治能力呢？

陈尔真：市里非常重视社区医疗服务能力的提升，充分发挥社区医务工作者在新冠感染者医疗救治中的健康守门人作用。首先，全市层面组织加强对社区医生的专业知识与技能培训，提升专业服务能力；其次，组织市级专家下沉到社区卫生服务中心现场指导；再者，也会采取远程会诊，针对一些疑难病例开展会诊讨论；最后，通过区域医联体模式建立了高效转诊的方式，畅通基层医院和二三级医院的转诊绿色通道，确保医疗救治的连续性与有效性。

记者：培训的内容主要是什么？

陈尔真：1月6日，国家卫健委官网公布了《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，我们主要针对这一最新诊疗方案为社区医生开展培训，其中包含抗病毒药物、抗菌素的规范使用，如何开展抗凝治疗，如何帮助病人开展俯卧位通气，同时指导他们如何早识别重症化倾向的病人，加强对这些病人的病情观察和综合判断。

记者：目前，社区卫生服务中心主要承担了哪些救治工作？

陈尔真：举例来说，目前需要输液治疗的新冠感染者，以往跑三级医院多，现在随着社区卫生服务中心输液服务的普及，这些病人可以在家门口的医院得到便捷的治疗，一般这些病人会在三级医院开好输液单子，可以在社区卫生服务中心享受延伸医疗服务，可以减少很多病人路途奔波的劳累，也免去了在大医院排队的麻烦。

今天我跑了几个社区医院，基本每天门诊量都在1000人次/天，输液治疗数量都在150-200人次/天，大大减轻了三级医院接诊的压力。

同时，通过这种社区干预模式，我们也发现，病情加重的患者并不多，真正可以实现重症化倾向的预防，总体来说这种模式很有成效。目前，我们也发现，在每家社区医院治疗过程中，仅有个位数病人最终会通过医联体进行转诊，而这种模式也已经形成了一整套规范化操作流程，可以确保社区重症化倾向的病人得到更好的救治。

陈尔真提醒市民：接下来，更重要的是，大家还是要做好个人防护，坚持三件套、五还要，保持良好的卫生习惯。即使是感染过新冠病毒的人群，也可能会出现再次感染的情况，“阳康”人群过了一段时间，体内产生的抗体，随着时间的推移，抗体水平也会出现持续下降的情况，从而增加再感染的机会，因此，做好个人防护仍然显得非常重要。

同时，还要提醒大家，只要符合条件，一定要及时、规范地接种疫苗，尤其是有基础性疾病者，在经医生评估后，若没有接种疫苗禁忌症，一定要尽快规范接种疫苗，以预防重症化的发生。

ICU病房目前情况如何？

ICU病房调整为

主要收治新冠重症患者

现在救治仍处在压力最大的时期

“嘟……嘟……”除了监护仪发出的提示音，重症监护病房（ICU）经常是“安静”的，转机和危机都悄无声息。

1月5日，记者探访上海交通大学医学院附属仁济医院东院区外科楼三楼ICU单元病房，病人们躺在床上，监护仪、呼吸机、高流量氧疗等设备持续“支持”生命。

医生和护士来回走动，停在每张床位前，频繁而仔细地检查、记录病情变化，调整治疗方案。这间ICU病房18张床位全数收满，并特设一张紧急备用床位。一些非气管插管患者趴在床上，在医护人员的帮助下实施清醒俯卧位治疗。

“目前的救治是有效、有序的，病人的情况都在逐步好转，一些患者已经从ICU转出去了。”仁济医院重症医学科主任皋源告诉记者，2022年12月27日起，仁济东院ICU病房调整为主要收治新冠重症患者，现在救治仍处在压力最大的时期。

皋源说，去年12月底上海医疗机构急诊量普遍上升到历史高位，急诊高峰的到来，意味着重症高峰的开始，目前重症高峰处在平台期，将持续一段时间。未来随着急诊量、120出车量下降，重症高峰将迎来“拐点”。

记者：ICU病房目前的情况如何，都是新冠患者吗？

皋源：仁济医院东院重症监护病房（ICU），从2022年12月27日起开始接收新冠病毒感染的重症及危重患者，现在病房绝大部分患者是新冠患者。在此之前，ICU病房的病人主要是非新冠的重症病人，新冠重症病人相对少，先在急诊ICU和感控楼，最后才分流到重症科ICU。

病房的床位一直是满的，重症病人的救治有效、有序，绝大部分患者都在医疗支持中病情得到好转。重症病人当中，既有基础疾病加重的患者，也有新冠病毒导致的重症肺炎患者，还有一些是围手术期（病人手术前、手术中和手术后的一段时间）患者。

记者：新冠重症患者增多，是否要扩充床位？现在有多少新冠住院患者？

皋源：按照国家要求，三级医院综合ICU要达到床位总数4%的比例。此外，对于各个专科ICU，要按照综合ICU的标准来进行扩容改造和建设。并且改造一定比例的可转换ICU床位，需要的时候，可以在24小时内迅速转换成重症ICU的资源。

在我们医院，相关床位都已落实到位。现在有4个ICU单元收治新冠患者，总床位已超过4%的比例。我们还开辟了一个亚重症病房，里面的新冠患者病情相对更轻一点。这两个病房之间是互动的，亚重症病房的病人病情加重，需要插管，就迅速转入ICU病房；ICU病房有病人好转，就转入亚重症病房。

在这两种病房之外，医院还有普通病房。目前医院总的新冠住院患者大约1000多人，病房床位使用率已超过100%。

记者：除了刚刚提到的亚重症病房，ICU病房的病人主要从哪里收进来，急诊吗？

皋源：ICU的病人主要有四部分来源。第一，是急诊直接收入，因为急诊有分流压力。第二，我们医院有一座感控楼，里面的患者主要是从发热门诊、急诊收入的病人，这里的病人病情一旦加重，便转入我们的ICU病房。第三，是医院各科的普通病房，这部分病人病情加重后也会转入ICU病房。第四，就是刚刚提到的亚重症病房。

记者：现在ICU的病人中，有没有病情好转的患者开始转移出去？重症患者周转的秩序如何？

皋源：随着去年12月新冠病毒感染人数增多，重症患者出现，一开始主要集中在医院急诊，然后开始从急诊分流，首先分流到急诊ICU和医院感控楼病房，接着再到我们重症科ICU病房。

去年12月27日起我们ICU病房开始收治新冠重症患者，现在已经不断有患者病情好转，再转出ICU病房。1月4日那天，就转出去3位患者。随着患者病情减轻，转出ICU病房，床位也周转开来，这是一个良性的秩序。目前来讲，我们的救治是有效的，也是有序的。

上海扩容改造ICU“应收尽收”

“这一周来，我们陆续接收了多位曾就诊于辖区内同济医院、普陀区中心医院等的重症病人，（他们）都是新冠阳性患者，在被送来时几乎都已经合并了心肺或脾肾等脏器衰竭，属于急危重症病例。”上海天佑医院神经重症监护病房主任王文华多年身处重症救治一线，8日他对记者表示，“新冠重症病例，其特点在于病情进展很快，因而需要医护人员更仔细、更频繁地监测患者的生命指征，丝毫容不得耽误。”

“特殊时期，我们可能是患者的最后一丝希望，因此，一定要确保收治好每一位急危重症病人，应收尽收。”在“阳康”后返回到工作岗位的第一周，王文华自己也患上了严重的皮肤过敏症。“带病上岗”的他告诉记者，基于上海天佑医院日常与上海十院、同济医院等多家三甲及区级医院的紧密学术共建合作，“一旦有紧急情况，则可以立刻启动多学科会诊进行协同治疗，包括序贯给药方式、如何避免后续感染都会有探讨。”

收治重症是“底线”，也成为了挽救患者生命的唯一方式。

“从工作流程上来说，我们有上级转诊的胸科医院，但最近他们的床位也都满了。”普陀区一家区级医院呼吸科负责人告诉记者，为了避免延误危重症患者的救治窗口，除了尽可能地在本院加设临时床位，“我们也会让患者去区域内的其他医疗机构碰碰运气，说不定可以解决问题。”

王文华称，他所在的重症ICU区域中，有超过七成的病人是新冠阳性患者，“从上半年的救治经验来看，新冠重症患者中呼吸衰竭或困难的占绝大部分，我们会为患者配备呼吸机，并且掌握用药剂量、设备强度逐步递增的原则；经鼻高流量氧疗，无创和有创机械通气的方式也会根据患者情况是否加重来使用，轻易不建议插管。”

“目前医疗资源紧张的情况下，除了救治，患者其实可以在病情初期就提早干预，避免进展成重症。”王文华提醒，如果有痰应努力咳嗽，家属协助拍背。有可能的话，可以每天胸膝卧位一会儿，充分引流痰液，不要绝对卧床。

王文华也进一步告诉记者，目前上海天佑医院能够“应收尽收”，还是归因于医院的重症ICU区域在2021年末进行过一次升级改造，改造后的重症ICU区域涵盖了病人和医生的专属通道，也留有了独立的家属探视区域，设施与操作流程均对标了JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）等国际标准，来确保医疗服务质量和患者安全。

“升级改造后，整个区域50张床位分割成4个单元，每个单元有专门的医护监测台，让医护人员有开阔的视野可以兼顾到每一位患者的实时情况；而床位之间也留有一定距离，方便留出安全空间以便原地救治；此外还配备4个ICU单间，用于白血病等脆弱人群的术后重症监护，避免交叉感染。”王文华说，正是因为重症ICU区域的提前扩容，也使得此次得以收治更多的急危重症新冠患者。

“我院目前总共有近100张重症（包含了呼吸、心脏、神经专科）ICU床位，是整体核定床位数量的近1/8，占比超过12%，呼吸机也有107台，当下已经全部投入到患者使用中去了。”上海天佑医院执行院长王强这样告诉记者。

组成临时医疗“混编队”

除了早做规划与筹备，也有医院将原有因手术量减少而暂时空余的病房“改造”成重症ICU，并组成临时医疗“混编队”。

“我们在原先呼吸科45张病床的基础上，开辟了一个设有46床的新病区，用于接收和救治新冠相关患者，其中急危重症就有20多位。”海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）嘉定院区呼吸科主任陈吉泉告诉记者，有许多病人送来的时候就是急危情况，“好在他们如今不用等待了，可以直接收治进来，争取宝贵的抢救时间。”

陈吉泉表示，加大新冠患者收治力度的同时，相关培训也要同步进行，“比如，由于重症患者需要多学科医护人员的参与，因此我们将呼吸科医生、非呼吸科医生（心内、肝胆）进行‘混编’，两人一组，再在每个科室抽调相关护士，一同进行合作救治。新冠病历书写的注意事项，抗病毒药怎么用、用多少剂量，呼吸机怎样第一时间操作、怎么调节等，都要在最短的时间内掌握。”

谈及重症救治的原则，陈吉泉也表示，一些老年人尤其是合并了基础疾病的新冠患者，其危重症比例比较高，进展成呼吸衰竭的速度也快，这就需要医护人员及时处理，“比如，有的患者病情不稳定，可能夜里0点医生刚结束一班检查时情况还行，但突然到了凌晨1点就急剧变化甚至需要气管插管抢救，一直忙到四五点，相关医护人员的工作量也会比以往大很多。”

陈吉泉说，目前，床位增设完成，医护人员的返岗率也已经超过九成，“下阶段，院里的各科室（呼吸科、重症医学科、外科等）也将统筹起来，建立梯队并打通使用，全力保障新冠重症患者，尤其是伴有其他基础疾病的患者在重症平台期内逐步恢复。”

而记者也从复旦大学附属华山医院了解到，该院虹桥院区的ICU也于日前腾出了近50张床位，专门收治有病毒性肺炎或混合性肺炎的重症病人，同时派驻重症专科医师常驻，重点管理这类患者。对于有创呼吸机、无创呼吸机、高流量吸氧机器等重要设备，ICU安排专人专班进行统一管理和调配。

此外，重症ICU区域“扩容”后，对病人进行分型分类医治也是重点。为此，记者从上海第十人民医院方面获悉，该院在原有综合重症ICU基础上，将其中一处妇产科病区内的30余张床位临时转用于新冠亚重症患者的收治，“对于一些可能要进行无创通气、高流量吸氧，以及需要标准俯卧位的病人，可以在这一病区治疗，待2～3周逐步恢复。”该院副院长、上海市医院协会重症管理专委会主任委员、重症医学专家李颖川告诉记者。

“目前来看，在各级医院的共同努力下，重症救治的关口进一步前移，我认为新冠重症高峰会形成一个缓慢的平台期或缓慢的增长期，并且在未来的2至3周时间得到缓解。由此，急危重症发生率越来越少，救治过程则会越来越规范，患者的预后也会越来越好。”李颖川说。

张文宏：

上海正着力打造“为人群服务”

社区建立一整套医疗诊疗体系

强调的不是医生的个人能力

8日，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在复旦大学管理学院“瞰见未来”2023新年论坛作了主题演讲。

“对新冠病毒感染实施‘乙类乙管’

就是为地方性流行做准备”

在张文宏看来，每一个大流行的传染病都有一个大暴发的过程，然后逐渐进入到地方性流行。这个过程就是人类和自然界之间达到了某种平衡，这种平衡是以发病率进入恒定的相对比较低的水平作为标志。

“中国今天正处于新冠病毒感染大流行的高峰，有些地方高峰刚过，有些地方高峰刚刚到来，最终都要转化进入地方性流行。对新冠病毒感染实施‘乙类乙管’，就是为地方性流行做准备，也确认了这一流行性疾病，它的流行率会逐次下降。”张文宏说。

“绝不是买台CT就能解决问题的

需要完整的医疗管理系统”

“对新冠病毒感染实施‘乙类乙管’，意味着有更多的人会发生感染，我们的服务对象必须跨越个体到人群。”张文宏说，“为人群服务”这一理念，强调的不是医生的个人能力，而是整个医疗管理和医疗资源重配的问题。

张文宏介绍，新加坡的疫苗接种在新冠病毒德尔塔变异株时期基本完成，在奥密克戎变异株这一波中感染人数虽然更多，但死亡人数并不多，整体病死率达到非常低的水平，在接种疫苗人群中只有0.02%。奥密克戎的第一波在新加坡受到压制，过了四五个月后，第二波起来再被压制，然后是第三波，每一波都得到有效压制，同时病人得到有效的治疗，使得整体病死率处于非常低的水平。

“这意味着我们对于奥密克戎这样大范围感染的疾病，我们在医疗管理、医疗资源分布方面，具有极大的可探索空间。”张文宏说，这也是为什么最近他经常去社区卫生服务中心的原因。上海正着力打造“为人群服务”，132名专家下沉到16个区进行指导和培训，就是希望社区卫生服务中心对病人能够进行早治疗。“我们要迅速在社区建立一整套医疗诊疗体系，要保证资源能够抵达现场，治疗向前端进行转移，只有这样才会真正战胜奥密克戎对我们第一波的攻击。”

张文宏强调，到了社区要抓住治疗的“黄金72小时”。在疾病早期，第一要有营养与退热的对症支持；第二是氧疗，要进行氧饱和度监测，对发生重症倾向的病人迅速干预，不能缺氧，缺氧会造成多脏器功能衰竭；第三是抗病毒治疗，这里就涉及医疗资源的下沉，让病人第一时间拿到抗病毒药物；第四，对于那些很快会进展到重症，甚至肺炎的病人，早期对激素合理的使用非常关键，如果病人出现呼吸困难，走路有点喘，都是抗炎症治疗的最好时间节点。如果都要到大医院排队六七个小时拍CT，看到有肺炎再用药，可能错过最佳的黄金时间。

在张文宏看来，通过这样强化社区卫生应对能力，匹配相应的医疗资源和技术力量，就有可能应对大规模的传染性疾病。不仅仅是新冠，这套方案将来同样适用于对慢性病的管理，包括糖尿病、病毒性肝炎、结核病、老年痴呆症、心脑血管疾病等的早期干预。“如果没有强大的基层卫生医疗机构，这些都是做不到的。但这绝不是买台CT就能解决问题的，而需要一套完整的医疗管理系统。”

张文宏说：“将来有可能继续出现数波的新冠流行，具体什么时间不清楚，但我们对于大流行的管控，一定是不断追求确定性的过程。除了医疗资源，我们的科技资源，还有一系列社区管理都要跟上，这样我们的未来就会充满希望。”